Mediëren en meebewegen

Op de vleugels van Icarus. Hoe techniek en moraal met elkaar meebewegen,Peter-Paul Verbeek, Lemniscaat, 2014

Telecare Technologies and the Transformation of Health Care,Nelly Oudshoorn, Palgrave Macmillan, 2011

Care at a Distance. On the Closeness of Technology, Jeanette Pols, Amsterdam University Press, 2012

De vraag of ons leven beter wordt door de introductie van nieuwe technieken klinkt de laatste tijd vaker dan ooit. Hoewel beleidsmakers een begrip als innovatie vrijwel uitsluitend positief gebruiken, worden in het publieke debat vraagtekens gezet bij drones, Google-brillen en DNA-chips. In discussies over de vraag hoe dergelijke nieuwe technieken ons leven beïnvloeden, staan optimisten en pessimisten doorgaans tegenover elkaar. De eersten zien nieuwe technieken als middelen om problemen beter te beheersen en dus als een verbetering van ons leven. De laatsten wijzen erop dat nieuwe technieken niet zelden resulteren in minder vrijheid en dus een bedreiging vormen voor ons als mens. Maar de wereld is natuurlijk complexer dan deze tegenstelling veronderstelt. Filosofen en sociale wetenschappers hebben de laatste decennia interessante pogingen gedaan om vragen over de betekenis van nieuwe technieken uit dit zwart-witschema te halen en om nieuwe denkstijlen te ontwikkelen over de relatie tussen mens en techniek.

De filosoof Peter-Paul Verbeek heeft in een langer lopende, originele onderzoekslijn een filosofie van ‘technische mediatie’ ontwikkeld. Aan de hand van voorbeelden, variërend van een viaduct tot een containerafvalzak en een automatische tomatenplukker tot een verkeersdrempel, betoogt hij dat technieken ons niet dwingen tot specifiek gedrag, maar dat we evenmin vrij kunnen kiezen of en hoe we een techniek gebruiken, omdat mens en techniek elkaar wederzijds beïnvloeden. Hij schetst bijvoorbeeld echoscopie als een medische techniek die aanstaande ouders als het ware dwingt om na te denken over de gezondheid van hun toekomstige kind en over wat te doen als er afwijkingen worden geconstateerd. Het echoapparaat, de verhalen over risico’s die professionals bij het gebruik ervan vertellen, en de betekenis die een echo heeft voor ouders kunnen niet los van elkaar worden gezien. Een andere tot de verbeelding sprekende nieuwe techniek is ‘ambient intelligence’: slimme computernetwerken die verstopt zijn in onze omgeving en ons zo sturen of verleiden tot bepaald gedrag: slimme kleding die continu onze lichaamsfuncties registreert en ons waarschuwt als we niet genoeg meters hebben gemaakt op een dag of een slimme koelkast die calorieën telt en aangeeft dat hij te veel ongezonde artikelen herbergt.

Met behulp van dit soort voorbeelden betoogt Verbeek dat technieken niet moreel neutraal zijn, maar dat een specifieke moraal als het ware al in de techniek zit ingebakken. Andersom betekent dit dat moraal niet slechts een zaak is van denken en redeneren, maar tevens een materiële kant heeft. Daarom heeft een technologische cultuur volgens Verbeek een ethiek nodig die technologie veel serieuzer neemt dan we geneigd zijn te doen. Zowel de uitspraak dat het niet geweren zijn die doden maar mensen, als de bewering dat wapens verantwoordelijk zijn voor geweld, doen volgens hem onrecht aan de interactie tussen techniek en moraal.

In een met veel vaart geschreven betoog met uitstapjes naar onder anderen Heidegger, Latour, Foucault en Ihde, maakt hij duidelijk dat ethische reflectie niet moet beginnen als een nieuwe techniek zich aandient, maar dat de morele verbeeldingskracht al bij het ontwerp moet beginnen. Deze verbeeldingskracht moet zich bovendien niet alleen richten op de voorwaarden waaronder een techniek mogelijk de vrije keuze van mensen bedreigt, het smalspoor van de ethiek, maar moet zich ook richten op de vraag hoe een techniek invloed heeft op idealen van ‘een goed leven’. Voor echoscopie betekent dat bijvoorbeeld dat de ethicus zich niet alleen moet afvragen of de vrijheid van aanstaande ouders om te beslissen over de zwangerschap niet wordt bedreigd, maar ook of echoscopie het ideaal van een ‘zorgeloze zwangerschap’ niet in de weg zit. Met deze verbreding van de ethiek geeft hij kritisch commentaar op de hype van het ‘nudgen’, het stimuleren van gedragsverandering door een verandering van de materiële omgeving, zodat mensen automatisch gezond, duurzaam of ander gewenst gedrag vertonen: niet chocola maar fruit vooraan in de supermarkt. De ethische vraag wat in een maatschappij gewenst gedrag is, wordt daarmee in de materiële omgeving weggemoffeld.

De thema’s die Verbeek aansnijdt hebben grote urgentie in het domein van de zorg. Daar doen, in de context van stijging van de levensverwachting, toename van het aantal chronisch zieken en stijging van zorgkosten, bijvoorbeeld teletechnieken hun intrede. Via modem, computer, webcam, tv en telefoon zijn mensen thuis verbonden met een zorginstelling. Zo kunnen thuismetingen van bloeddruk, hartritme en temperatuur routinematig worden doorgegeven aan een zorgcentrale, die reageert als er afwijkingen zijn. Via webcam of telefoon kunnen adviezen worden gegeven en er kan communicatie plaatsvinden over klachten of angst. Deze nieuwe technieken roepen de vraag op of ze leiden tot een verbetering of tot dehumanisering van de zorg, omdat de zorg-op-afstand het hart – het persoonlijke contact – uit de zorg haalt. Is telezorg een versterking van het systemische in de zorg, of juist een versterking van de leefwereld? De boeken van Oudshoorn en Pols buigen zich over dergelijke vragen. Hun werk toont veel verwantschap met dat van Verbeek, maar beide auteurs benaderen het thema niet filosofisch, maar sociaal-wetenschappelijk.

In een strak, theoretisch geleid betoog, dat soms meer de agenda van de technieksociologie lijkt te dienen dan kwesties op het terrein van de zorg, laat Oudshoorn zien wat er gebeurt als zorg wordt verplaatst van een organisatie naar de privésituatie. Brochures, persberichten en websites van bedrijven beloven kostenbesparingen, betere kwaliteit van zorg, en meer grip van patiënten op hun eigen situatie. Na wat plichtmatige opmerkingen over een neoliberaal discours rond telezorg laat Oudshoorn aan de hand van interviews en observaties met patiënten met hartproblemen zien dat er heel andere dingen gebeuren dan de brochures beloven. Net als Verbeek betoogt ze dat telezorg ingrijpende veranderingen met zich meebrengt, maar dat die niet alleen op conto van de techniek kunnen worden geschreven. Techniek, professionals en patiënten maken samen zorg-op-afstand.

Zo kunnen telezorgtechnieken niet zonder telemedische centra, waar professionals informatie verwerken. Oudshoorn geeft een interessante schets van het werk van deze ‘onzichtbare telewerkers’: het zijn vooral vrouwen, die patiënten nooit persoonlijk zien. Door sterke protocollering van hun werk worden ze ondergeschikt gemaakt aan medische specialismen zoals cardiologie en huisartsgeneeskunde. Om ‘goede zorg’ op afstand te kunnen leveren, volgen de telewerkers die protocollen echter niet al te strikt. Via hun ervaringen met monitoring bouwen ze ‘tacit knowledge’ op, op basis waarvan ze soms alarmsignalen naast zich neerleggen, maar soms juist een patiënt bellen terwijl het protocol dat niet voorschrijft. Te midden van alle ICT-monitoringsystemen is het de conventionele telefoon die televerpleegkundigen ruimte geeft om de protocollen te ontwijken en zelf met de patiënt het gesprek aan te gaan over de situatie en de zorg die ze nodig hebben. Bij gebrek aan fysieke nabijheid en bij gebrek aan zicht op gelaatskleur of nervositeit, zijn ‘vertellen’ en ‘goed luisteren’ belangrijke diagnostische instrumenten in de zorg-op-afstand: de televerpleegkundigen pikken uit een telefoongesprek niet alleen relevante medische informatie op, maar leren ook angst waar te nemen waar die niet expliciet gemeld wordt. Kortom: nieuwe zorgtechnieken hebben mensenwerk nodig om effectief te zijn.

Ook de belofte dat telezorgtechniek patiënten meer greep geeft op hun gezondheid en hun leven blijkt anders uit te pakken dan was beloofd. Sommige patiënten vinden de continue monitoring van hun hartconditie zo confronterend dat ze het apparaat teruggeven. Sommigen vinden het te ingewikkeld om te bepalen wanneer ze zich zo slecht voelen dat ze moeten bellen. Sommige apparaten moeten in publieke ruimtes gebruikt worden maar geven een zodanig harde piep af dat patiënten ze thuislaten en dus onbeschermd zijn of de deur niet meer uit gaan.

Het boek van Pols is veel sterker dan dat van Oudshoorn geëngageerd met de alledaagse praktijk van de zorg. Pols is veel meer de antropoloog. Haar betoog is minder strak gecomponeerd, rommeliger, maar ook levendiger. Zij vertrekt bij de voorstellingen van zorg als ‘warm’ en techniek als ‘koud’ en onderzoekt of die voorstelling wel adequaat is door dicht op de huid te zitten van patiënten met kanker, COPD en hartfalen. Sommige observaties komen overeen met die van Oudshoorn. Een deel van de terminale kankerpatiënten vindt het bijvoorbeeld fijn om een ‘health buddy’ te hebben, een apparaat dat dagelijks vraagt een vragenlijst af te werken zodat professionals zicht krijgen op klachten die patiënten vaak niet uit zichzelf melden: ze ervaren deze vragenlijst als een teken van zorg. Andere patiënten vinden het een confronterende lijst, omdat de vragen al een beeld geven van pijn en klachten waar ze nog geen last van hebben, waarvan ze nog niet wisten dat die hun te wachten staan en waar ze ook nog niet aan willen denken.

Ook Pols constateert dat de mogelijkheid om als patiënt contact te zoeken met een professional minder eenvoudig is dan het lijkt. Patiënten zijn vaak bang de televerpleegkundige te veel te belasten en maken dus weinig gebruik van deze mogelijkheid. Aan de hand van veel voorbeelden laat Pols zien dat techniek en mensen, object en subject, steeds in een praktische setting voor elkaar geschikt moeten worden gemaakt. Of ze bij elkaar passen is volgens haar geen ethische maar een esthetische kwestie, in die zin dat een ‘mooie fit’ van techniek en praktijk niet tot een aantal bekende factoren herleid kan worden: of sprake zal zijn van een ‘fit’ is dus onvoorspelbaar.

De boeken van Verbeek, Oudshoorn en Pols doen vermoeden dat klassieke object-subjectschema’s in het denken over mens en techniek binnenkort een gepasseerd station zijn en plaats zullen maken voor metaforen zoals mediëren en meebewegen. Maar hoewel de bronnen van Verbeek, Oudshoorn en Pols verwant zijn en alle drie de auteurs vragen om investeringen in de mediatie tussen techniek en mensen, lijken ze daarbij toch andere wegen in te slaan.

Verbeek en Oudshoorn verwachten veel meer van ethische anticipatie dan Pols: door te anticiperen op de vele manieren waarop nieuwe technieken ons leven zouden kunnen beïnvloeden, kunnen ontwerpers technieken zo vormgeven dat die een goede moraal belichamen. Verbeek kiest daarbij voor een brede ethische route: anticipatie moet gebeuren vanuit een keur aan maatschappelijke idealen over ‘het goede leven’ en om die te leren kennen moeten ontwerpers ook de wereld buiten het laboratorium verkennen. Past die koelkast die ons waarschuwt voor vet in onze voorstelling van een goed leven, of toch niet? Oudshoorn houdt het kleiner. Ze geeft anticipatieadviezen aan ontwerpers: hou er rekening mee dat telezorgtechnieken thuis anders werken dan in publieke ruimtes, dat telezorgwerkers en de telefoon van groot belang zijn voor het slagen van deze nieuwe technieken en dat dove en niet Nederlands sprekende hartpatiënten met deze technieken niet uit de voeten kunnen. Beide auteurs propageren echter een reflexieve methode van anticipatie om min of meer te verzekeren dat een nieuwe techniek in ethisch goede banen wordt geleid, onze vrijheid niet bedreigt en geen mensen van ons maakt die we niet willen zijn.

Het werk van Pols ademt een andere sfeer. Daarin klinkt door dat een goede mens-techniekrelatie, hoeveel anticipatie ook, een zaak is en blijft van praktisch uitproberen, van knutselen. Mensen met chronische ziekten met een vaak onvoorspelbaar verloop zullen in het dagelijks leven met techniek steeds onvoorziene fricties ervaren en dus steeds opnieuw creatieve oplossingen moeten verzinnen. Het ontbijt wordt later of eerder gepland, meubilair verschoven, moeheid of benauwdheid anders geïnterpreteerd, routines verlegd. Pols benadrukt daarbij het belang van praktische kennis en creativiteit om nieuwe zorgtechnieken tot goede technieken te maken. Ze vindt die kennis niet primair bij ontwerpers, maar bij patiënten, verwanten, vrienden en professionals. Onderzoekers krijgen de taak die kennis door middel van antropologisch veldwerk op te tekenen en beschikbaar te maken voor vergelijking en reflectie.

Om de relatie tussen techniek en moraal te ontrafelen zijn zowel filosofische, techniek-sociologische als antropologische studies nodig. Terwijl Verbeek de mens-techniekagenda een grote filosofische draai geeft en Oudshoorn tegen die achtergrond de verwachtingen over mens-en-techniek kritisch onderzoekt, geeft het boek van Pols de lezer meer gevoel voor wat er eigenlijk op het spel staat. Haar aanpak, heel dicht bij het dagelijks leven, is misschien wel het probaatste middel tegen hoogmoedige fantasieën van macht en controle die nieuwe technieken zo vaak aankleven.