‘De mensen sterven en zijn niet gelukkig.’ De woorden van Albert Camus stonden in de jaren tachtig in Amsterdam als graffiti op een muur en ook op het beeld van Picasso in het Vondelpark. In How Everyone Became Depressed beschrijft de Canadese historicus van de psychiatrie Edward Shorter hoe het ongelukig zijn van mensen de laatste tijd steeds vaker als ‘depressie’ wordt aangemerkt. In Terug naar normaal constateert de Amerikaanse psychiater Allen Frances hetzelfde. Met De depressie-epidemie heeft de Nederlandse psychologe Trudy Dehue hierover in 2008 al een prachtig boek geschreven. Het is de moeite waard om ook Shorter en Frances te lezen; zij kennen de Angelsaksische psychiatrische professie van binnenuit. De inzichten van Dehue, Shorter en Frances vullen elkaar goed aan.

Shorter en Frances geven ieder een levendige schets van de geschiedenis van de psychiatrie. Als leek heb je het gevoel dat je een voorstelling met een toverlantaarn bijwoont. Wondere beelden en uitheemse termen buitelen over elkaar heen. Dramatisch hoogtepunt is de snelle opeenvolging van diagnostische categorieën in de successieve edities van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychiatric Association (APA). Er is een proliferatie van stoornissen – in de jongste editie (DSM-5) wel bijna tweehonderd afzonderlijke. De winst in termen van etiologie – welke stoornissen horen qua ontstaanswijze bij elkaar? – is nihil. De DSM is vanaf versie III sterk beschrijvend en symptoomgericht geworden, waardoor inzicht in de achterliggende mechanismen en op klinische ervaring gebaseerde intuïtie, nog wel aanwezig in DSM-II, verloren zijn gegaan. Scherpe grenzen trekken tussen op elkaar lijkende aandoeningen, schrijft Shorter, ‘is als lijnen trekken in een emmer water’.

Jonge honden

Waar komt die nadruk op beschrijven vandaan? De taskforce die in de jaren zeventig DSM-III voorbereidde stond onder leiding van Robert Spitzer. Hij had een hekel aan de psychoanalytische theorie, tot dan toe dominant in de Amerikaanse psychiatrie en de DSM. Nu was de psychoanalyse voor de psychiatrie als geheel ook geen goede theorie. Ze is immers weinig vruchtbaar gebleken voor de behandeling van serious mental illness, zeg maar: echte gekte. Maar ze was ten minste een theorie. Met het van tafel vegen van de psychoanalyse in DSM-III (verschenen in 1980) kwam het hele veld van de psychiatrie theoretisch braak te liggen.

Behalve dan voor de belofte van de opkomende biologische psychiatrie. Zoals Frances schrijft: ‘De oppervlakkige-symptomenmethode [van DSM-III] sloot prachtig aan bij een biologisch-medisch model en heeft dat model effectief uitgedragen.’ DSM-III was de uitkomst van een generatiestrijd tussen gevestigde, psychoanalytisch georiënteerde oudere psychiaters en door Spitzer persoonlijk uitgekozen, biologisch georiënteerde jonge onderzoekers. Zoals dat bij generatiestrijd gaat: de jonge honden wonnen.

Farmaceutische industrie

De nieuwe benadering zette de deur open voor de farmaceutische industrie. Proefondervindelijk ‘farmacologisch ontleden’ kwam in zwang: als bepaalde symptomen of bepaalde patiënten reageren op bepaalde farmaca, dan zullen die symptomen of patienten wel bij elkaar horen. Dit ‘eerst schieten, dan richten’ werkt in de hand dat ziektebeelden worden onderscheiden of uitgevonden die passen bij bepaalde middelen. Op deze manier – en door grote sommen geld voor onderzoeksfinanciering en allerlei douceurtjes aan academische instellingen, beroepsverenigingen en congressen te spenderen – kreeg Big Pharma enorme invloed op het psychiatrisch onderzoek in de Verenigde Staten en Canada. De invloed straalde uit naar de rest van de wereld.

Noch Shorter, noch Frances is onder de indruk van de opbrengst van het vele farmacologisch onderzoek van de afgelopen decennia. De stoffen die in de jaren vijftig min of meer bij toeval waren ontdekt zijn nog steeds bruikbaar en de gevaren ervan worden overdreven. ‘Niet één keer,’ schrijft Frances, ‘heeft de pillenindustrie een product ontwikkeld dat werkzamer was dan de geneesmiddelen die zestig jaar geleden al voorhanden waren.’

Dat heeft de pret van de farmaceutische industrie niet gedrukt. Via psychiaters en huisartsen – 80 procent van de antidepressiva en 50 procent van de antipsychotica wordt in de VS voorgeschreven door primary care physicians – en door een bombardement van reclame rechtstreeks aan het adres van de consument (in de VS is dat toegestaan) wist de farmaceutische industrie haar neurotransmitter chatter over selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) ingang te doen vinden. Het verhaal over een ‘serotoninetekort’ en ‘chemische onbalans’ in je hersenen is de humeurenleer van de oude Grieken in een nieuw jasje. Het hoogtij daarvan duurt in de medische praktijk, in de media en in de huiskamer voorlopig voort. Onder academische onderzoekers is het enthousiasme ervoor alweer bekoeld.

Patiënten op oorlogspad

De slikkers van al die pillen lieten zich van hun kant niet onbetuigd. ‘Psychische’ diagnoses zijn toegangsbewijzen tot arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, tot bescherming in het arbeidsbestel, tot speciale behandeling in het onderwijs en tot andere voorrechten. De te behalen ziektewinst is materieel en vaak aanzienlijk. De hausse aan diagnoses van ADD en ADHD bijvoorbeeld, ook in Nederland, laat zich verklaren uit het nog steeds toenemende belang van onderwijs. Ouders hebben voor de schoolcarrière van hun kind veel over en ontpoppen zich namens die kinderen als welsprekende en soms buitengewoon vasthoudende ‘warrior patients’.

Ik denk dat er ook een belangrijke symbolische ziektewinst is: verlichting van de eigen verantwoordelijkheid. Een diagnose als depressie, vooral als die wordt uitgelegd als een stoornis van het brein, verlost mensen van het beroerde gevoel dat het allemaal hun eigen schuld is. Historisch gezien hebben mensen altijd organische etiketten geprefereerd boven psychische en sociale. Als psychiater, huisarts of psycholoog aan mensen uitleggen dat het beter is om zelf controle te hernemen over hun leven is moeilijker dan een pil voorschrijven.

Intussen heeft de beroepsgroep zelf, of in Nederland: de geestelijke gezondheidszorg als geheel, mede schuld aan de veeleisendheid van zijn patiënten. Als je naar de website van het Trimbosinstituut gaat krijg je de hele DSM-IV opgelepeld met een stelligheid als waren het Gods Eigen Woorden. Geen wonder dat mensen zich die woorden eigen maken.

Managed care

Praten is zoals gezegd moeilijker dan een recept uitschrijven. En tijdrovender en dus duurder. Daar ligt een sleutel om de dubbele rol in de hele ontwikkeling te begrijpen van verzekeraars en overheid. De systematiek van de DSM-III en DSM-IV is door beide verwelkomd – in de eerste plaats vanwege de administratieve voordelen ervan. Met een DSM in de hand kunnen verzekeringsmaatschappijen actuariële berekeningen maken, behandelaars of ziekenhuizen tegen elkaar uitspelen, vergoedingen vaststellen, ‘kosten bewaken’. De overheid kan ‘zorg sturen’.

Wat verzekeraars en overheid niet hadden voorzien, was de expansieve dynamiek die de DSM met zich mee heeft gebracht. Een deel van de oorzaken daarvan is hierboven aangestipt: proliferatie van diagnoses mede onder druk van de farmaceutische industrie en een stijgende vraag onder consumenten. Maar verzekeraars en overheid lokken expansie ook zelf uit door alleen combinaties van erkende diagnoses en behandelingen te vergoeden. Volgens Frances is dat een van de redenen waarom de diagnose ‘major depression’ zo breed is geworden en zo vaak – te vaak – wordt gesteld. Lichtere diagnoses worden door Amerikaanse verzekeraars niet vergoed.

De reactie van verzekeraars en overheid is: afknijpen door alleen kortdurende consulten te vergoeden – in de VS: maximaal 7 minuten – en bewezen effectieve behandelingen. Doelmatigheidswinst wordt verder gezocht in institutionele schaalvergroting. Vandaar de opmars van ‘evidence-based medicine’ en ‘managed care’, niet alleen in de VS en niet alleen in de psychiatrie. Nu is om onderzoekstechnische redenen aan de eis van bewezen effectiviteit makkelijker te voldoen als het gaat om enkelvoudige psychiatrische diagnoses (symptomen) en eenvoudige behandelingen, zoals het slikken van pillen, dan als het gaat om complexe beelden (ziektegeschiedenissen) en samengestelde (vaak langduriger) behandelingen, zoals een combinatie van pillen, psychotherapie en sociaal werk. Zo werken ‘evidence-based medicine’ en ‘managed care’ de routinisering van onderzoek, diagnostiek en praktijk in de hand. De psychiatrie, zegt Frances, dreigt een ‘afvinkpsychiatrie’ te worden die zich behalve met het invullen van formulieren vooral bezighoudt met het fijnregelen van medicijnen.

Valse epidemieën

Intussen zitten we met de gebakken peren. Er is een sterke diagnose-inflatie ten gevolge van de breed uitwaaierende diagnostiek van depressies. En er is diagnoseproliferatie die leidt tot ‘valse epidemieën’. Frances ergert zich vooral aan de overdiagnose van autismeachtige stoornissen, van ADD en ADHD, en van bipolaire stoornissen bij kinderen – een hype die hij betitelt als ‘de meest genante periode uit de 45 jaar dat ik mij nu met de psychiatrie bezighoud’. Met de DSM-5 komen daar onder meer nog bij: de ‘storende stemmingsdereguleringsstoornis’ voor driftbuien bij kinderen; de ‘milde neurocognitieve stoornis’ voor vergeetachtigheid bij ouderen; ADHD bij volwassenen; en het etiket ‘klinische depressie’ voor mensen die in de rouw zijn. ‘Wanneer verdriet wordt aangemerkt als een psychische stoornis,’ schrijft Frances verontwaardigd, ‘reduceer je daarmee de waardigheid van het verloren gegane leven en de reactie daarop van de nabestaanden.’

Tezelfdertijd is er steeds minder aandacht voor de kleine maar harde kern van werkelijk depressieve mensen voor wie de psychiatrie van oudsher verantwoordelijk is: mensen die lijden aan melancholia oftewel manische depressie, endogene depressie, vitale depressie. Shorter en Frances zijn het er hartgrondig over eens dat het hier om een afzonderlijk ziektebeeld gaat met een eigen, genetische of biologische etiologie. De verwaarlozing in onderzoek en praktijk van deze groep ernstig lijdende mensen is mede het gevolg van de overmatige aandacht die tegenwoordig in onderzoek en praktijk uitgaat naar de worried well en naar hun vermeende psychofarmacologische behoeften. Shorter schrijft: ‘Het uit het oog verliezen van het verschil tussen de twee depressies – melancholia en niet-melancholia – betekent dat slecht gediagnosticeerde patiënten niet de juiste behandeling krijgen maar wel blootgesteld worden aan de bijwerkingen van medicijnen als Prozac, die niet werkzaam zijn voor ernstige ziekte.’

Terug naar Freud?

Moeten we terug naar Freud? Niet als het aan Shorter ligt, die zijn bijtendste spot reserveert voor de psychoanalyse. Frances onthoudt zich van een oordeel. Wél volgens de Britse psychoanalyticus Darian Leader, wiens Strictly Bipolar een pleidooi is voor het serieus nemen van individuele levensgeschiedenissen, ook van manisch-depressieve patiënten. Als onderzoek de erfelijkheid van aandoeningen aantoont is dat nog geen bewijs voor genetisch-biologische oorzaken, merkt Leader terecht op. De overdracht van manisch-depressieve stoornissen van grootouders op ouders op kinderen kan ook berusten op de verknooptheid van hun belevingswerelden. En: ‘In plaats van te vragen of een bepaald medicijn gedachtevlucht of agitatie dempt, moeten we vragen wat die gedachten precies waren en hoe het kwam dat ze iemand overweldigden.’

De casuïstiek die Leader aanvoert is aansprekend en overtuigend. Een manie is een poging om de aandacht van andere mensen te vangen en vast te houden. De wanhopige noodzaak daarvan kan begrepen worden uit iemands jeugd, bijvoorbeeld als verlatingsangst. Manisch depressieve mensen hebben vaak een familiale opdracht van sociale stijging te vervullen. En het in een spending spree kopen van dure dingen voor anderen is een altruïsme dat ambivalente en agressieve neigingen overdekt. Anderen willen beschermen tegen de eigen woede is ook een manier om dwangmatig handelen te begrijpen. In het algemeen kun je manische depressie zien als een oplossing – door opsplitsing in fasen – voor iets waar we allemaal mee worstelen: het ‘rommelige en verontrustende mengsel van liefde en haat’ in ons leven.

Leaders betoog is kwetsbaar voor methodologische kritiek. Zijn voorbeelden zijn selectief en hij vertelt niet wat de therapeutische opbrengst was van zijn inzichten. Hoe is het met deze patiënten verder gegaan? Waren zij beter af met duidingen, met medicijnen, met allebei? Een gevaar van aansprekende en meeslepende psychoanalytische duidingen is dat ze, los van de individuele patiënten aan wier levensverhalen ze zijn ontleend, gaan fungeren als ‘etiketten om alles dicht te plakken’, zoals Jan Hein Donner het meen ik zei. Dat is de totalitaire verleiding van de psychoanalyse. Een recent protest daartegen zagen we vorig jaar in Frankrijk, toen ouders van autistische kinderen in opstand kwamen tegen de psychoanalytische opvatting van autisme als psychose – een opvatting die verouderd is, niet effectief en in hoge mate belastend-beschuldigend voor ouders.

Een ander gebruik van psychoanalytische inzichten is om er ‘spanningen van de moderne tijd’ mee te duiden. Abram de Swaan heeft de opkomst van agorafobie geïnterpreteerd als een terugschrikken voor het losser worden van uitgaansbeperkingen voor vrouwen tegen het einde van de negentiende eeuw. De populariteit in dezelfde tijd van de diagnose neurasthenie (‘uitputting van het zenuwstelsel’) is vaak in verband gebracht met toegenomen maatschappelijke concurrentie. Vermoeidheidsklachten worden tegenwoordig routinematig gelezen als ‘ik kan er niet meer tegenop’ en ‘ik kan het niet meer bijhouden’. En Trudy Dehue heeft overtuigend laten zien dat ‘depressie’ het antoniem is van de steeds hoger wordende eisen die we aan onze eigen en elkanders geestelijke gezondheid stellen. Op dezelfde manier laat manie zich lezen als embleem of travestie van hoe ondernemend het hedendaagse kapitalisme wil dat we zijn; sociale fobie als negatief van assertiviteit en communicatieve vaardigheden; vreetstoornis als tegendeel van lichaamsregie en zelfbeheersing.

Psychohistory is intuïtief overtuigend en intellectueel bevredigend. Ze is meestal minder duidelijk over hoe de vertaling van culturele dilemma’s in individueel lijden precies verloopt. En psychohistory is niet erg behulpzaam als het erom gaat het lijden van het individu te verlichten. Het blijft meestal bij een algemeen j’accuse aan het adres van de samenleving.

Wat te doen?

Wat de drie boeken verbindt is een dringende oproep om níét steeds meer moeilijkheden onder het steeds bredere tapijt van ‘ziekte’ te vegen. ‘De betekenis die iemand geeft aan de gebeurtenissen in haar of zijn leven verdwijnt,’ zegt Leader, ‘als ze willekeurige verschijningvormen van een “ziekte” worden.’

Shorter bepleit een terugkeer naar nerves als meer geldige ziektediagnose dan hedendaagse noties als ‘depressie’ en ‘angststoornis’. Of de psychiatrie zijn raad zal opvolgen is de vraag. Hedendaagse patienten zullen vrees ik geen genoegen meer nemen met het etiket ‘zenuwen’. Hun drukt Shorter op het hart om in elk geval het etiket ‘depressie’ te vermijden en te beseffen dat hun hele lichaam in het spel is. Neem lichaamsbeweging. Ga in psychotherapie. En slik zo nodig een rustgevend of juist een opwekkend pilletje, maar niet te lang en niet te veel.

Iets dergelijks staat ook Frances voor. Snijd de consumentgerichte reclame van Big Pharma de pas af. Monitor via apothekers het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten. Welke artsen zijn de veelvoorschrijvers? Welke patiënten consumeren te veel en te veel verschillende middelen? Toom de diagnose-expansie binnen de DSM in en koppel beslissingen over onderwijs en sociale zekerheid los van psychiatrische etiketten. Slecht het monopolie van de APA door bijvoorbeeld de Food and Drug Administration (FDA) een bredere taak te geven – misschien zoals het College voor Zorgverzekeringen in Nederland. Diagnosticeer afwachtender en getrapt in plaats van in één keer. Week de beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen los van hun verslaving aan subsidie door Big Pharma. Mobiliseer ze, tezamen met de pers, voor de goede zaak. En aan het adres van politici in de VS: toon eindelijk eens ruggengraat! De kans dat zij dat zullen doen lijkt me, gezien de effectieve lobbymachine van de farmaceutische industrie, niet groot.

Patiënten moeten volgens Frances mondiger worden en een actiever aandeel nemen in hun eigen diagnose en behandeling. Werk actief samen met je psychiater of behandelaar in plaats van je aan diens diagnose te onderwerpen. Trek je diagnose zelf na aan de hand van de DSM. En slik geen sterke pillen voordat je een second opinion hebt ingewonnen. Dat is allemaal verstandig advies. Het gevaar ervan is wel dat sommige mensen er juist door worden aangemoedigd op hun medisch-psychiatrisch oorlogspad.

Paradox van normalisering

Gekte is bespreekbaarder geworden en daarmee normaler. Gekte is ook behandelbaarder geworden. En net als met scheve tanden: wat gecorrigeerd kan worden móét gecorrigeerd worden. Hoge maatschappelijke eisen zadelen ons op met gevoelens van ontoereikendheid. De farmaceutische industrie, psychiaters en huisartsen reiken ons de middelen aan waarmee we toch aan die eisen kunnen voldoen. Door die middelen te slikken verhogen we onze prestaties, maar ook de eisen waaraan we onszelf en elkaar afmeten.

‘Cosmetische farmacologie’ wordt het soms genoemd, maar dat is een te onschuldig woord voor een venijnige paradox van normalisering. Van de weeromstuit wordt immers ons begrip van wat ‘normaal’ is versmald. ‘Onze wereld wordt steeds homogener,’ schrijft Frances. ‘We verdragen individuele verschillen of excentriciteit steeds slechter. Onze samenleving wordt ook steeds perfectionistischer.’ Mensen willen volmaakt zijn en zich volmaakt gelukkig voelen. Maar dat is een onvervulbare wens. De psychiatrie kan, om Freud te parafraseren, gekte hooguit veranderen in algemeen menselijk leed.