Als eerstejaarsstudent geneeskunde geloofde ik wel te weten wat voor vak het was. Het ging om een soort bruggenbouw, maar dan in het menselijk lichaam. Een brug over een rivier moet de twee oevers verbinden, en om dat voor elkaar te krijgen ga je meten en tekenen en bouwen en dan heb je een brug. Kwestie van wetenschappelijke analyse die je loslaat op een stukje wereld om daar de verandering aan te brengen die je beoogt. Het maakt daarbij niet uit of je het in China doet of in Soest of op de maan.

Maar zo zit het niet in geneeskunde. In China gaat het anders dan in Soest en op de maan komt geneeskunde niet voor. Dat ervoer ik toen professor B. in mijn eerste jaar een ingrijpende operatie beschreef en zijn betoog afsloot met de mededeling: ‘Maar zo’n ingreep zou je natuurlijk nooit doen in iemand die tachtig is.’

Dat vond ik schokkend. Is een tachtiger het dan niet waard? Het heeft wel even geduurd voordat ik in de gaten had dat dat het punt niet is. Mensen vormen een biologische populatie. Dat wil zeggen dat ze onderling verschillen, anders zou er niets te selecteren vallen voor het evolutionaire proces. Elk gezicht is anders. Elke vingerafdruk, elke neus, elk stemgeluid, ze zijn allemaal anders. Dat geldt ook voor alle aardappels en alle rozen van dezelfde soort. Ze zijn allemaal net iets anders dan hun soortgenoten. Dat ligt anders bij een fysische verzameling. Een natriumatoom op Mars is precies, maar dan ook precies hetzelfde als zo’n atoom in de Andromeda-nevel of in de mummie van Toetanchamon. Dat is het verschil tussen een biologische populatie en een fysische verzameling. Neuzen verschillen allemaal een beetje, natriumatomen zijn precies gelijk.

Er is nog een ander verschil tussen een biologische en een fysische ‘soort’. Atomen slijten niet. Ze zijn niet gevangen in de biologische tijd waarin elk individu van een populatie oud wordt en doodgaat. Atomen sterven niet, ze zijn doodloos. En levenloos. Dat komt niet doordat ze harder zijn dan aardappels, steviger in elkaar gezet, nee, het gaat om een ander begrip.

Geneeskunde is begripsmatig zo moeilijk te karakteriseren, omdat er in ons vak een aantal niet tot elkaar te reduceren disciplines door elkaar warrelen. Het is niet mogelijk om biologie en biochemie (neuzen en atomen) bij elkaar te laten aansluiten. De hartklepvervanging die haalbaar is in een zestiger, is een waagstuk in een negentiger. Dat is vreemd als je bedenkt dat de moleculen in de zestiger precies dezelfde zijn als die in de negentiger. Ja, maar in de negentiger liggen ze anders door elkaar. Maar ‘anders door elkaar liggen’ zul je nooit kunnen vertalen in ‘te oud voor de ingreep’. Waarbij ‘te oud’ betekent dat het risico op complicaties (bloeding, infectie, hartschade, etc.) onaanvaardbaar hoog wordt. Je eindigt dan met de kreet ‘Maar dat gaat hij niet overleven’, een kreet die biochemisch niet te formuleren valt, want moleculen toeven niet in die regio. Ze horen geen kreten, ze overleven niet, en gaan ook niet dood.

Het vreemde is dat wij deels analyseerbaar zijn in moleculaire termen. Suikerziekte bijvoorbeeld is biochemisch goed uiteen te rafelen. Waarbij het wel belangrijk is aan te tekenen dat de uitdrukking ‘een te hoog bloedsuikergehalte’ een mooi voorbeeld is van de mismatch tussen biologie en biochemie. Biochemisch is een bloedsuikergehalte van 36 mmol/l net zo interessant als een meting van 8 mmol/l, maar biologisch is 36 ‘te hoog’, want op den duur levensbedreigend. Je ziet in zo’n eenvoudige mededeling hoe het allemaal naadloos in elkaar lijkt te passen, terwijl er een onoverbrugbare kloof gaapt tussen ‘te hoog’ en ‘bloedsuikergehalte’. In biochemische termen kan een bloedsuikergehalte niet te hoog zijn, niets is daar levensbedreigend, want moleculen leven niet.

We zeggen graag dat biologie uiteindelijk biochemie zal blijken te zijn, maar deze reductie zal nooit helemaal slagen, omdat de biochemicus niet zou weten wat te onderzoeken als de bioloog geen vraag zou stellen.

Biologie, fysica – en de rest

Wat ik wil zeggen is dat het spul waarop we geneeskunde loslaten op zijn minst tweeduidig is (biologisch en fysisch), maar dat is een understatement. Het is nog veel verwarrender. Ik keek enkele maanden geleden naar Buitenhof. Het ging om een aardige ontmoeting waarin de ongrijpbare aard van geneeskunde mooi werd neergezet. Aan tafel zaten een verbaasde Marcia Luyten, een Kamerlid wiens naam ik ben vergeten, Roger van Boxtel, directeur van Menzis, en mijn onvermijdelijke favoriet: de messcherpe empiricus Sjoerd Repping, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde aan de UvA. Repping kwam met de mededeling dat 50 procent van alle behandelingen die wij toepassen in geneeskunde niks uithaalt.

Het opmerkelijke is dat dit gesprek over geneeskunde überhaupt bestaat. Stel u voor dat een bruggenbouwer in Buitenhof komt vertellen dat 50 procent van de bruggen helemaal niks doet in de zin dat er niet eens een klein huisdier veilig overheen zou kunnen?

Wat is hier aan de hand?

Ons vak is een niet zo makkelijk te doorgronden amalgaam van biochemie, biologie, werktuigbouw, fysica, elektronica, doodsangst, medelijden, machtsstreven, cynisme, godsdienst, bijgeloof, geldhonger en hoop. Aan de ene kant: wetenschap. En aan de andere kant dat zootje ongeregeld.

Een voorbeeld. Meneer B., drieënzeventig jaar, longkanker met uitzaaiingen, stervende man eigenlijk, maar de longarts ziet dat anders. Zij heeft nog wel een kuur voor hem, aangekondigd als ‘palliatieve chemo’. Twee dagen voordat hij voor die kuur uit ons verpleeghuis naar het ziekenhuis gaat, krijg ik per koerier vanuit het ziekenhuis een medicament overhandigd dat zijn wittebloedcelaanmaak moet stimuleren. Ik injecteer het spul braaf, hoewel ik zeker weet dat het zinloos is. De volgende dag wordt meneer opgenomen voor de kuur. Die blijkt precies zo verwoestend als de longarts vreesde. Want ja, ook zij weet wat voor ellende er met zo’n chemokuur kan worden aangericht, en toch stuurt ze haar patiënt liever dat mijnenveld in dan dat ze zegt: Meneer B., als u uw kleinkind in Canada of uw favoriete kathedraal in Frankrijk nog een keer wilt zien, ga er dan nu heen! Het ging meteen fout met de witte bloedcellen en hij stierf twee dagen later. Die injectie kostte 1500 euro.

Geneeskunde bestaat echt niet alleen uit dit soort zinloze initiatieven, maar ze zijn veel minder zeldzaam dan iedereen denkt, hoewel die 50 procent van Repping mij wel wat erg hoog lijkt. Hoe verklaren we mijn nuchterheid (‘dat spul gaat niks doen’) en de ernst waarmee de longarts alles op alles zet om ‘dat spul’ tijdig in de patiënt te krijgen zodat de ‘palliatieve chemo’ door kan gaan? Waarom gelooft zij er zelfs zo erg in dat het middel met een koerier bezorgd moet worden?

Je zou kunnen zeggen: goede geneeskunde, ‘zuivere’ geneeskunde, zou alleen maar gestuurd moeten worden door overwegingen uit de biochemie, biologie, werktuigbouw, elektronica en fysica. En als de longarts ‘zuiver’ zou werken, dan zou zij geen 1500 euro wegsmijten met een zinloze injectie. Die zuivere aansturing zou wel lukken als het om bruggenbouw gaat, maar – en hier begint het gemieter – bruggen kennen geen doodsangst, worden niet omringd door medelijden en zijn niet bereikbaar voor hoop.

De arts is bang voor de dood van de patiënt. En ze is bang dat haar wetenschap hier helemaal niks voorstelt, om maar twee van haar angsten te noemen. De patiënt is bang voor de dood. En hij is bang dat zijn vrouw hem zal verwijten dat hij een kans op verder leven laat liggen, om slechts twee van zijn angsten te noemen. En al deze angst leidt tot hun beider geloof in de zinloze injectie.

Mijn nuchterheid verklaar ik uit het feit dat ik niet bang ben voor de dood van de patiënt en geen enkele illusie heb over chemotherapie in dit stadium van longkanker. Dit alles welt niet op uit mijn geestesscherpte, het wordt eerder gevoed door de aard van mijn werkplek, het verpleeghuis, geneeskundes eigen boulevard of broken dreams,de locatie waar alles wat niet lukt in het ziekenhuis keurig wordt neergelegd. In de emoties rond zo’n injectie zie je dat er veel redenen zijn waarom we in geneeskunde vaak iets doen terwijl we weten dat het niet helpt.

In de Buitenhof-uitzending was Van Boxtel er van achter de kassa helemaal voor ‘om alleen die behandelingen te betalen die iets uithalen’, waarbij hij uitzag naar het door Repping op te stellen lijstje. Maar dat lijstje gaat er niet komen. Het voornemen om in geneeskunde alleen die behandelingen te verrichten die iets opleveren is van hetzelfde kaliber als het geniale plan om al het geld dat op aarde aan wapens wordt besteed aan voedsel en duurzame energie uit te geven.

‘Zuivere’ geneeskunde (ik hecht aan de aanhalingstekens) is alleen mogelijk als de arts en de patiënt allebei volledig gestuurd worden door wetenschappelijke overwegingen. Je komt dan terecht in een gevoelloze robotwereld waarin de patiënt na de mededeling dat hij darmkanker heeft zou zeggen: ‘O,’ in plaats van in tranen uit te barsten en te roepen: ‘Hoe moet dit in godsnaam verder? Wat gaat er met me gebeuren?’

Weten, twijfelen, geloven, hopen

Paulus schreef over geloof, hoop en liefde als het mooiste geestelijke gereedschap dat ons op aarde ter beschikking staat om het leven voor onszelf en anderen leefbaar te houden. In geneeskunde worden geloof en hoop (en in welhaast homeopathisch verdunde vorm ook liefde) graag verward met weten en twijfelen om onze route naar het graf zo draaglijk mogelijk te maken. De opdracht die geneeskunde zichzelf in dezen oplegt gaat echter nog veel verder. Geneeskunde moet ervoor zorgen dat we helemaal niet op weg zijn naar het graf. Nou ja, dat gaat natuurlijk niet. De optocht naar het kerkhof is een stoet die al enkele miljoenen jaren op aarde voorbijtrekt, maar geneeskunde moet ervoor zorgen dat de deelnemers in ieder geval geloven dat ze niet op weg zijn naar het graf.

Geloven zou je kunnen kenschetsen als een niet helemaal koosjere vorm van weten. Op weg naar het station in een stad die je niet zo goed kent zul je desgevraagd zeggen: ‘Ik geloof wel dat dit de goeie weg is.’ En eenmaal op het stationsplein aangeland klinkt er enige opluchting in: ‘Ik wist het wel!’ De weter en de gelover leggen dezelfde route af en vallen mooi samen, oog in oog met het stationsgebouw. (En vliegen uiteen als ze na een half uur aan het verkeerde eind van de stad staan, bij de gemeentelijke begraafplaats: ‘Shit!’)

Komt een dergelijk geloof ook voor in geneeskunde? Elke arts zit met elke patiënt in een stad die hij goed meent te kennen en hij loodst de patiënt dan ook met veel vertrouwen naar het station. Eenmaal daar aangekomen zal de patiënt hem om de nek vliegen en overladen met gebak en dankbaarheid en bloemen. En de arts zal die avond thuis stralend tegen haar man zeggen: ‘Ik wist het wel!’

We moeten niet vergeten dat er talloos vele situaties zijn waarin het inderdaad zo gaat. De arts weet de route, de patiënt gelooft dat hij het weet, en bij het station is iedereen blij.

Maar er zijn ook veel toestanden waarin men na dagen of zelfs na maanden rondzwerven vagelijk in de buurt van het station eindigt. Of, om er nog een schepje bovenop te doen: in veel gevallen eindigt men helemaal niet in de buurt van het station, maar aan het verkeerde eind van de stad, bij het kerkhof. ‘Shit!’

Patiënten schatten dit anders in dan artsen. Zij geloven dat alle wegen naar het station leiden, anders zou de dokter niet zo zeker zijn van zichzelf. Artsen geloven van veel meer wegen dat ze naar het station leiden dan ze op grond van hun ervaringen kunnen rechtvaardigen. En deze twee vormen van geloof zijn niet goed denkbaar zonder de boven dit alles uittorenende hoop, die in de woorden van La Rochefoucauld een lellebel mag wezen, maar die ons wel langs een aangenaam pad naar de dood leidt.

Ik wil het hier niet over de alternatieven hebben, omdat het geloof er daar zo dik bovenop ligt dat het geen analyse behoeft. Geneeskunde is een amalgaam waar je iets aan kunt beleven door te trachten het te analyseren. De alternatieven zetten daar iets tegenover dat in zekere zin geen analyse behoeft omdat zij de tweedeling tussen biochemie, biologie, werktuigbouw, fysica en elektronica enerzijds, en doodsangst, medelijden, machtsstreven, cynisme, godsdienst, bijgeloof, geldhonger en hoop anderzijds, nooit hebben aangebracht. Zij zijn historisch blijven steken in een heksenbrouwsel waaraan ze naast geldhonger, cynisme, doodsangst, et cetera, ook nog eens komische pseudovarianten op wetenschappelijke begrippen hebben toegevoegd. Zo zijn ze gek op stralingen, elektronen, golven, moleculen, stromingen en vooral energieën, die echter allemaal kunnen worden uitgeboekt als ‘aardstralen’.

Ik vind geloof binnen de reguliere geneeskunde veel fascinerender. Naast het door doodsangst en hoop gevoede geloof bestaan er nog allerlei andere manifestaties van geloof in geneeskunde, zoals het geloof in de onderneming an sich. Het gaat hier om een merkwaardig vertrouwen in het vak omdat het vak er nu eenmaal is. Men lijkt te denken dat een maatschappelijk fenomeen dat reeds honderden jaren een niet te stuiten vloed van positieve pr weet te genereren dan ook wel op een hecht fundament zal rusten.

Drogisterij

De studie geneeskunde is een problematische onderneming. Het doel is tweevoudig: het resultaat moet een arts zijn die weet wat ze moet doen. Maar we hebben het over een academische studie, dus moeten we ook geesten kweken die op een bovengemiddeld niveau weten te twijfelen. Je zou willen dat artsen er al tijdens hun studie op gewezen worden dat het niet alleen gaat om wetenschap, maar ook om cynisme, doodsangst, machtsstreven, et cetera. Dit gebeurt nooit. Jonge artsen worden alleen maar getraind in de toepassing van wetenschap als het erom gaat het noodlot te keren. Er heerst in artsenkringen wel een zekere gewetensnood over de volstrekte ontoereikendheid van wetenschap als het gaat om verzoening met het noodlot. Dat drukken artsen uit door elkaar bij allerlei gelegenheden fijntjes te wijzen op het onderscheid tussen geneeskunde en geneeskunst. Overigens zonder zich te verdiepen in wat die genees_kunst_ dan wel zou kunnen of zou moeten zijn.

Studenten geneeskunde zijn al die jaren zozeer bezig zichzelf vol te zuigen, of te laten gieten, met feiten, weetjes, enzymen, geneesmiddelen, methodes en technieken dat er nauwelijks tijd of ruimte bestaat om dat alles ook eens te bezien als een absurde poppenkast. Een van de grappigste verschijningen in dit theater is drogisterij die rondstapt als wetenschap. Het gaat hier om een vorm van geloof die zo gewoon is in geneeskunde dat het nog nauwelijks opvalt.

William Osler, de grootste clinicus van de negentiende eeuw, zei: ‘The difference between men and animals is the desire to take pills.’We kunnen daaraan toevoegen: het verschil tussen artsen en normale mensen is de neiging om pillen voor te schrijven. Onder de medicijnen die het meest frequent op drogisterijbasis, geloofsbasis, worden ingezet vormen antibiotica een betreurenswaardige hoofdmoot. Laten we het niet over antidepressivia hebben alstublieft, er is al ellende genoeg in de wereld.

Hoe gaat zoiets? In ons verpleeghuis heeft mevrouw H. vage onderbuiksklachten. Geen koorts, wel ziek. Ze hoest niet. Plasje opvangen gaat niet. Ze is niet incontinent maar wel dement en vergeet dat wij haar plas willen hebben. Onze nieuwe arts-in-opleiding is nogal voortvarend en hij wilde mevrouw wel even katheteriseren om langs die weg de urine te onderzoeken. Dat wist ik nog af te wimpelen, maar tijdens mijn afwezigheid op de volgende dag had hij in overleg met een andere collega toch maar besloten om een antibioticum te starten. ‘Want die vrouw was echt ziek.’ De ‘zuivere’ indicatie voor deze medicatie is een gegrond vermoeden dat het ziekteproces wordt veroorzaakt door een bacterie die gevoelig is voor deze stof. Maar een wetenschappelijke analyse van de symptomen in mevrouw H. leverde geen aanwijzing op voor een bacteriële infectie. De jonge dokter had zich echter vastgebeten in een bacteriële blaasontsteking als oorzaak van de ellende. Regeren is vooruitzien, dus vroeg hij: ‘Als mevrouw niet meer kan slikken, gaan jullie dan ook over op het inspuiten van een antibioticum?’ Want zo ging dat op zijn vorige werkplek. Toch wel bizar, de vasthoudendheid waarmee men dan bereid is voort te rennen in volstrekt duister.

Later die middag werd hem om een hoestdrankje gevraagd. Hij wist niet wat hij moest voorschrijven en ik adviseerde thijmsiroop, want ik weet dat we dat beneden hebben staan. Hij keek me ongelovig aan: ‘Thijmsiroop? Werkt dat dan?’

Is het niet prachtig? Met het kritische apparaat dat hij had moeten loslaten op zijn eerdere antibioticum gaat hij nu die arme thijmsiroop te lijf, een zinloze bezigheid, want we weten allemaal dat het niks doet. Dit is een vorm van geloof waarin men zijn handelen baseert op medisch getinte roddel (drogisterij), een vorm van geloof in geneeskunde die vrijwel onuitroeibaar is.

Nogmaals: er zijn vele situaties waarin de geneeskundige praktijk het zonder geloof kan stellen, simpelweg omdat het beoogde resultaat wordt bereikt. Eenmaal bij het station aangekomen mag men op goede grond roepen: ‘Ik wist het wel!’ Maar wie iets wil begrijpen van de dagelijkse medische praktijk, waarin men soms jaren rondzwerft op weg naar het station om ten slotte bij de gemeentelijke begraafplaats aan te komen, die zal zich moeten verdiepen in het weten, twijfelen, geloven en hopen dat ons van de dieren onderscheidt.

Amalgaam

Ten slotte nog een woord over het amalgaam. Het was u waarschijnlijk al wel opgevallen dat biochemie, biologie, werktuigbouw, fysica en elektronica betrekking hebben op het fysieke lichaam, terwijl doodsangst, medelijden, machtsstreven, cynisme, godsdienst, bijgeloof, geldhonger en hoop allemaal duiden op geestestoestanden. Waar zijn we in terechtgekomen? Midden in het cartesiaans dualisme. Dat is geen filosofische positie, maar een filosofisch probleem. Er zijn wel grapjassen die het cartesiaans dualisme als passé beschouwen, maar sinds de Grieken Geest en Stof uiteenjoegen is niemand er meer in geslaagd om ze bij elkaar te brengen.

Alles, maar dan ook alles wat op het gebied van neurofysiologie, neuroanatomie, psychobiologie, neurobiologie, psychofysica, et cetera, is gepubliceerd, is doortrokken van het cartesiaans dualisme. Antonio Damasio bijvoorbeeld schreef een boek getiteld Descartes’ Error met als ondertitel Emotion, Reason and the Human Brain. Geest en Stof dus. Emotion, Reason (geest) en Brain (stof). Het is des te grappiger vanwege het parmantige Descartes’ Error, waarin doorklinkt dat Damasio Descartes eens even zijn plaats zal wijzen.Of Dick Swaabs Wij zijn ons brein, eveneens een ultrakorte beschrijving van Geest (wij) en Stof (brein). Als er geen Geest was, dan zou Swaabs boek Brein moeten heten. Of nee, wacht even. Een boek is een geestelijk product. Dus als Dick Swaab gelijk heeft wat betreft ons brein, dan zou hij dat nooit kunnen zeggen en zou zijn boek niet bestaan.

Iedereen doet alsof we hier al lang uit zijn en men bekijkt iemand die het geest/lichaamprobleem met nadruk op de voorgrond plaatst als een dwaalgeest die een oude koe uit de sloot haalt. Maar de onbegrijpelijkheid van veel aspecten van geneeskunde vindt haar oorsprong in het feit dat we niet weten hoe we geest aan stof moeten vastmaken. Het valt gewoon niet te rijmen dat we uit moleculen bestaan en toch sterfelijk zijn.